本文へスキップ

お問い合わせはTEL.03-3874-7411

〒110-0013 東京都台東区入谷1丁目6番6-207

保険給付

療養の給付

方針イメージ

 病気やケガをしたとき、病院・診療所・薬局の窓口に被保険者証を提示すれば、一部負担金を支払うだけで次のような治療や薬剤の支給等が受けられます(これを現物給付といいます)。残りは、組合が医療機関に支払います。

・診療
・薬剤又は治療材料の支給
・処置及び手術、その他の治療
・居室における療養上の管理及びその療養に伴う世話その他の看護
・病院又は診療所への入院及びその療養に伴うその他の看護(訪問看護療養費を含む。)


※次のような場合は、保険診療をうけられなかったり制限されることがあります。

保険診療外のもの
 ・保険のきかない診療、差額ベッド代など
 ・健康診断
 ・予防注射
 ・美容を目的とする整形手術、歯列矯正
 ・正常な妊娠、出産、経済的理由による妊娠中絶
 ・歯科診療で、特殊材料を使用したときの「差額診療」や「自由診療」

制限されるもの
 ・犯罪を犯したときや故意による病気やケガ
 ・けんかや泥酔などによる病気やケガ

その他
 ・業務上の病気やケガは、労災保険が適用されるか、労働基準法にしたがって雇い主の
  負担となります。




◆◆医療費の自己負担割合◆◆

区 分 負担割合
組合員 3割
家族  3割
義務教育就学前まで *1 2割
70歳以上の者 一般及び低所得者      2割  
現役並み所得者 3割

*1「義務教育就学前まで」とは、6歳に達する日以後、最初の3月31日までとなります。
*2 平成26年3月31日以前に70歳に達した方(昭和19年4月1日までに生まれた方)は1割負担となります。



70歳以上の方の医療
 70歳から74歳の方には、所得に応じた負担割合の記された「高齢受給者証」を交付します。75歳の誕生日を迎え「後期高齢者医療制度」に移行するまで、医療機関にかかるときは被保険者証と「高齢受給者証」を窓口に提示して下さい。

※『高齢受給者証』の更新は、毎年8月1日付で行います。更新の時期には、国保組合から所得を証明する書類の提出をお願いしています。
また、前期高齢者の方が加入する場合も、所得証明書類が必要になります。

※上記のほか、入院した場合などは別途負担が生じます。

    

療養費の支給

 医療給付は、病院・診療所に被保険者証を提出し、医療と方針イメージいう現物給付を受けるのが原則ですが、次に該当する場合は、とりあえず自分で代金を支払い、後で組合へ「療養費支給申請書」を提出することで、払い戻しを受けられます。
 この場合は、保険で診療を受けた場合を基準として審査され、給付割合により保険給付分が現金で支給されます(これを現金給付といいます)。

被保険者証を持参せずに受診した時の診療費
 
旅行中の急病や、保険手続き中など、やむを得ない理由で診療を受け、自費で医療費を支払った場合

海外で受けた診療費
 海外旅行中に診療を受けた場合(国内の保険診療の範囲内が対象)

接骨院での施術費
 骨折、脱臼、打撲、捻挫などで保険診療を取り扱う柔道整復師による施術を受ける場合 (受領委任払いが可能)

治療用の補装具代
 医師が必要と認めたコルセット、ギプスなどを製作した場合

あんま・はり・灸・マッサージなどの施術費
 治療上必要であると認められ、医師の指示のもとにこれらの施術を受ける場合

 
                                        申請書ダウンロード


高額療養費

支給要件
 被保険者が1か月間(同月内)に同一の医療機関でかかった自己負担金が一定額を超えた場合、超えた額を支給するものです。

70歳未満の場合
(1)自己負担の限度額
区分 所 得 区 分  一部負担限度額
旧ただし書き所得
(901万円超)
 
252,600円+{医療費(10割)−842,000円}×1%
(多数回該当:140,100円)
旧ただし書き所得
(600万円〜901万円以下)
 
167,400円+{医療費(10割)−558,000円}×1%
(多数回該当:93,000円)
旧ただし書き所得
(210万円〜600万円以下)
80,100円+{医療費(10割)−267,000円}×1% 
(多数回該当:44,400円)

旧ただし書き所得
(210万円以下)
  
57,600円 
(多数回該当:44,400円)
区市町村民税非課税世帯  35,400円
(多数回該当:24,600円)
平成27年1月診療分から(5区分)
旧ただし書き所得とは、所得金額−基礎控除(330,000円)を差し引いた額
多数回該当とは、過去12ヵ月に同一世帯で高額療養費の支給が4回以上あった場合の、4回目から適用される限度額です。


(2)世帯合算
 同一世帯で1か月間(同月内)に21,000円以上の一部負担金が複数の医療機関又は入院・通院それぞれあるときは、合算して一部負担限度額を超えた額を支給します。
この場合、一部負担限度額は上記(1)と同様です。


(3)「国民健康保険限度額適用認定証」(以下「限度額認定証」)
 入院した場合あるいは外来診療の医療費が高額となる場合の支払いは、医療機関の窓口に「限度額認定証」を提示することにより、一部負担限度額までの負担となります。
 ※薬剤師国民健康保険組合への事前申請が必要です。   
「限度額適用認定申請書」に当組合に加入している世帯全員の所得を証明する書類等を添付して申請して下さい。

申請書ダウンロード


(4)高額療養費の算定外となるもの
 高額療養費は、差額ベッド・歯科等の保険外診療及び食事療養費・入院時生活療養費の一部負担金は対象となりません。


70歳以上75歳未満の場合
(1)自己負担の限度額 

平成30年7月診療分まで
 所 得 区 分  外来(個人ごと) 限度額 外来 + 入院(世帯単位) 
現役並み所得者*1 57,600円 80,100円+{医療費(10割)
−267,000円}×1%

(多数回該当:44,400円)
 一    般 14,000円 57,600円
(多数回該当:44,400円)
低所得者U*2
 8,000円
24,600円
低所得者T*3 15,000円

平成30年8月診療分から

 所 得 区 分  外来(個人ごと) 限度額(世帯単位) 
現役並みV
(課税所得690万円以上)
252,600円+{医療費(10割)−842,000円}×1%
(多数回該当:140,100円)
現役並みU
(課税所得380万円以上690万円未満)
167,400円+{医療費(10割)−558,000円}×1%
(多数回該当:93,000円)
現役並みT
(課税所得145万円以上380万円未満)
80,100円+{医療費(10割)−267,000円}×1% 
(多数回該当:44,400円)
一    般  18,000円 57,600円
(多数回該当:44,400円)
低所得者U*2
 8,000円
24,600円
低所得者T*3 15,000円
*1「現役並み所得者」とは、その世帯の70歳以上の被保険者のうち、1人でも判定基準所得(住民税の課税所得金額145万円)以上の方がいる場合に該当
*2「低所得者U」とは、組合員及び家族全員が住民税非課税の場合
*3「低所得者T」とは、組合員及び家族全員が住民税非課税の場合で、その世帯の所得が一定基準以下の場合(例えば、単身世帯で年収約80万円以下、夫婦2人世帯で年収約160万円以下の場合)
多数回該当とは、過去12ヵ月に同一世帯で高額療養費の支給が4回以上あった場合の、4回目から適用される限度額です。


(2) 70歳以上の外来療養に係る年間の高額療養費
 基準日(7月31日)時点の所得区分が一般所得区分または低所得区分に該当する場合は、計算期間(前年8月1日〜7月31日)のうち、一般所得区分または低所得区分であった月の外来療養費の自己負担の合計が144,400円を超えた額が払い戻されます。
※平成29年8月診療分からが対象となります。


(3)70歳以上の限度額適用認定証について
 保険医療機関での支払いが高額になる場合、平成30年8月から現役並みTもしくはUの方は自己負担限度額が適用になります。限度額適用認定証を提示しない場合は現役並み所得者Vの区分の額が適用されるため負担額が大きくなる場合がありますが、自己負担限度額を超えて支払った医療費は後日高額療養費として支給されます。
 現役並みTもしくはUの方で限度額適用認定証の交付をご希望の方は申請書に必要事項をご記入の上、組合まで郵送してください。

申請書ダウンロード


「国民健康保険特定疾病療養受療証」
  
 (以下「特定疾病療養受療証」)
人工透析・血友病等の高額長期疾病(特定疾病)については、一部負担限度額は上位所得者の場合20,000円、それ以外の場合は10,000円となります。
※薬剤師国民健康保険組合への事前申請が必要です。
「特定疾病認定申請書」に医師の署名・捺印をして申請いただくことにより認定が行われ、「特定疾病療養受療証」が交付されます。また、70歳未満の方については、当組合に加入している世帯全員の所得を証明する書類を添付して申請して下さい。
なお、70歳以上の方については、新規申込者を除き申請書の提出は必要ありません。


申請書ダウンロード



               

出産育児一時金

 出産の日に被保険者の資格を有する方が、妊娠4か月(85日又は12週)以上で分娩(死産・流産を含む。)した場合に支給されます。
 ただし、他の健康保険から出産育児一時金が支給される方(健康保険などの加入期間が1年以上あり、退職後半年以内に分娩した場合)には支給されません。


支給金額(1児につき)

「産科医療補償制度」に加入している医療機関等で分娩の場合      420,000円


 平成27年1月から
「産科医療補償制度」に加入していない医療機関等で分娩の場合     404,000円


※分娩費用が支給額に満たなかった方には、分娩機関から組合に請求が来た際(分娩日から約2か月後)に組合から差額の支給申請書をお送りします。


受取方法
次のいずれかになります。

 区 分  申請方法  費用の流れ
 @直接支払制度  医療機関で手続き。国保組合への手続きは不要。  国保組合→国保連合会→医療機関
 A受取代理制度  申請書に医療機関との代理契約を結び国保組合へ提出。  国保組合→医療機関
 B本人立替  申請書を国保組合へ提出。  国保組合→被保険者
1.直接支払制度
 被保険者が医療機関等との間で「出産育児一時金直接支払制度利用合意書」にて代理契約を結ぶことにより、国保組合から国保連合会を通じて出産育児一時金の額を上限として直接医療機関に支払います。「出産育児一時金直接支払制度利用合意書」の用紙は医療機関窓口にてお問い合わせ下さい。

2.代理受取制度
 被保険者が医療機関等との間で「出産育児一時金等支給申請書(受取代理用)」にて代理契約を結び、国保組合に申請書を提出していただくことにより、国保組合から直接医療機関に支払います。
 「出産育児一時金支給申請書(受取代理用)」


3.本人立替
 直接支払制度、代理受取制度を利用せず出産費用全額を支払った場合、又は利用しても出産育児一時金の上限額に満たなかった場合は、国保組合から被保険者の方へ支払います。
 「出産育児一時金支給申請書」

手続きに必要なもの
・出産育児一時金支給申請書
・「出産育児一時金直接支払制度利用合意書」の写し
・医師の証明、若しくはこれに代わる住民票又は母子健康手帳
 (区市町村長の出生証明欄)の写し
・医療機関から交付された「領収・明細書」(原本)


    
     申請書ダウンロード

    

葬 祭 費

 被保険者の方が死亡したとき、申請により葬儀を執り行った方に葬祭費7万円が支給されます。

手続きに必要なもの
・葬祭費支給申請書
・死亡が確認できるもの「住民票(除票)」又は「死亡診断書の写し」
・葬儀を執り行った方の氏名が載せられた「会葬御礼はがき」又は「領収書」の写し
                            
申請書ダウンロード
    



交通事故等にあったとき

 交通事故などで第三者によって受けた傷病の治療費は加害者が全額を負担するのが原則です。しかしながら、加害者の賠償が速やかに行われない場合などは被保険者証を使用して治療を受けることができます。
 ただし、その費用は当組合が加害者に代わり一時的に肩代りするだけで、組合が後から加害者に請求します。
 なお、示談した場合には組合が加害者に請求できなくなりますので、ご注意下さい。

交通事故にあったら組合に届出を!◆◆
 交通事故にあったら警察に届け出るとともに、被保険者証を提示して病院を受診する場合は、必ず組合に届けてさい。

手続きに必要なもの
1.第三者行為による被害届
2.事故発生状況報告書
3.念書
4.同意書
5.交通事故証明書
        申請書ダウンロード


               

東京都薬剤師国民健康保険組合

〒110-0013
東京都台東区入谷1丁目6番6
          −207
TEL : 03-3874-7411
FAX : 03-3874-9014

個人情報−東京都薬剤師国民健康保険組合