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〒110-0013 東京都台東区入谷１丁目６番６-２０７
申請書類
各種申請書
～各種手続きについて～次のような場合は、必ず14日以内に手続きをお願いします！
適用除外の申請につきましても、１４日以内に承認手続きをお願いします。
ご不明な点は、お問い合わせ下さい。（TEL：03-3874-7411）
※ダウンロードした届出用紙をご利用の際は、
でお願いします。
| 届出が必要なとき | 提 出 書 類 |
| 新規個人事業所の加入 | ◎ 加入申込書 ・世帯全員の住民票原本 （３ヵ月以内のもの） ・薬局開設許可証の写し ・東京都薬剤師会の会員証の写し ・個人番号（マイナンバー）確認書類と身元確認する 書類（詳しくはこちら） ・外国人の方は国籍と在留期間が記載されているもの |
| 家族が加入するとき | ◎ 資格取得届 ・個人番号入り世帯全員の住民票原本 （３ヵ月以内のもの） ・他保険の資格喪失日が確認できるもの （離職票の写し 又は 健康保険資格喪失証明等） ・外国人の方は国籍と在留期間が記載されているもの ※ 薬局で従業員として働く場合は 加入申込書になります。 |
| 従業員を雇用したとき | ◎ 加入申込書 ・世帯全員の住民票原本 （３ヵ月以内のもの） ・家族が他の健保に加入している時被保険者証の写し ・個人番号（マイナンバー）を確認書類と身元確認する 書類（詳しくはこちら） ・外国人の方は国籍と在留期間が記載されているもの |
| 子供が生まれたとき | ◎ 資格取得届 ・個人番号入り世帯全員の住民票原本 （３ヵ月以内のもの） |
| 従業員が退職したとき | ◎ 脱退届 ・被保険者証 ・厚生年金喪失確認通知書 |
| 従業員が社保に移ったとき | ◎ 脱退届 ・被保険者証 ・社会保険の保険証の写し |
| 家族が他の健康保険に加入したとき | ◎ 資格喪失届 ・新たに加入した健康保険の被保険者証の写し ・被保険者証（紛失の場合は誓約書を添付願います） |
| 家族の方が転出したとき | ◎ 資格喪失届 ・世帯から抜けた日付（転出日・分離日）の記載がある住民票 ・被保険者証（紛失の場合は誓約書を添付願います） |
| 事業所の名称又は所在地が変わったとき | ◎ 事業所名又は事業所地変更届 ・薬局開設許可証の写し ・年金事務所提出の適用事業所所在地・名称変更届（訂正）の写し |
| 住所又は氏名が変わったとき | ◎ 住所氏名変更届 ・個人番号入り世帯全員の住民票原本 （３ヵ月以内のもの） |
| 75歳以上の 事業主組合員が 国保組合をやめるとき |
◎ 組合員脱退届 ・組合員証 ・協力員承認印 ・廃業届など ・家族で組合に加入者がいる場合は家族の被保険者証 |
| 75歳未満の 事業主組合員が 国保組合をやめるとき |
◎ 脱退届 ・協力員承認印 ・脱退理由のわかるもの（社保の保険証など） ・家族で組合に加入者がいる場合は家族の被保険者証 |
| 保険証を使わないで自費で支払ったとき | ◎ 療養費支給申請書 ・診療報酬明細書（レセプト） （診療明細書では申請できませんのでご注意ください） ・領収書（原本） |
| 医師が治療上必要と認めた装具を作ったとき | ◎ 療養費支給申請書 ・証明書（装着） （①処方日 ②装着を確認した年月日の記載あるもの） ・装具の領収書（原本） |
| 組合員又は家族が出産し、出産育児一時金又は差額を申請するとき | ◎ 出産育児一時金申請書 ・出産一時金の医療機関直接支払制度合意文書の写し ・領収書（産科医療補償制度加入機関であるときはその押印のあるもの） |
| 組合員又は家族が死亡したとき | ◎ 葬祭費支給申請書 ・死亡診断書の写し ・住民票の除票など |
| 保険の金額が高額と見込まれるとき (70歳未満) |
◎限度額適用認定申請書 ・所得証明書 |
| 保険の金額が高額と見込まれるとき (70歳以上) |
◎ 限度額適用認定申請書 ・所得証明書 |
| 特定疾病療養受療証の発行を希望するとき | ◎ 特定疾病療養受療証申請書 ※人工透析の場合は所得証明書（原本） |
| 75歳以上の組合員が人間ドックを受診したとき | ◎ 人間ドック等補助支給申請書 ・領収書（原本） |
| 被保険者証をなくしてしまったとき | ◎ 被保険者証再交付申請書 ※被保険者証は大事なものです。屋外で紛失したときは必ず警察に届けましょう。 |
| 従業員組合員から事業主組合員になったとき | ◎ 資格変更届 ・東京都薬剤師会の会員証の写し ・代表者変更がわかる公的書類 ・被保険者証（紛失の際は誓約書を添付願います） |
| 勤務していた方が個人で開局したとき | ◎ 脱退届・加入申込書 ・東京都薬剤師会の会員証の写し ・開設許可証の写し ・世帯全員の住民票原本 （３ヵ月以内のもの） ・個人番号（マイナンバー）確認書類と身元確認する書類（詳しくはこちら） |
| 薬剤師の資格を生かした仕事をしているので個人で加入したい | ◎ 加入申込書 ・個人番号入り世帯全員の住民票原本 （３ヵ月以内のもの） ・雇用証明書 ・東京都薬剤師会の会員証の写し （注）加入希望者は、東京都薬剤師会の会員でなければなりません。 ・個人番号（マイナンバー）確認書類と身元確認する書類（詳しくはこちら） |
| 事業者健診をしたので結果データを送付したいとき | ◎ 事業者健診結果データ（写） （腹囲のデータは必須です） ◎ 事業者健診結果提供謝礼金交付申請書 ・従業員が10人以上の場合には続紙を添付 ◎ 質問票（結果データに服薬に関する問診項目の記載がある場合は不要） ※提出いただいた結果データに不備等がありますと謝礼金のお支払ができなくなりますので、必ずこちらをお読みください。 |
東京都薬剤師国民健康保険組合
〒110-0013
東京都台東区入谷１丁目６番６
－２０７
TEL : 03-3874-7411
FAX : 03-3874-9014