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お問い合わせはTEL.03-3874-7411

〒110-0013 東京都台東区入谷1丁目6番6-207

申請書類

各種申請書

〜各種手続きについて〜

次のような場合は、必ず14日以内に手続きをお願いします!
適用除外の申請につきましても、
14日以内に承認手続きをお願いします。 
ご不明な点は、お問い合わせ下さい。(TEL:03-3874-7411)
※ダウンロードした届出用紙をご利用の際は、A4サイズカラーコピーでお願いします。


届出が必要なとき 提  出  書  類
 新規個人事業所の加入  ◎ 加入申込書
 ・個人番号入り世帯全員の住民票原本
  (3ヵ月以内のもの)
 ・薬局開設許可証の写し
 ・東京都薬剤師会の会員証の写し
※H28/10/1から提出分より
 ・本人確認の写真付き証明書(詳しくはこちら
 家族が加入するとき  ◎ 資格取得届
 ・個人番号入り世帯全員の住民票原本
  (3ヵ月以内のもの)
 ・他保険の資格喪失日が確認できるもの
 (離職票の写し 又は 健康保険資格喪失証明等)

 
※ 薬局で従業員として働く場合は 加入申込書になります。
 従業員を雇用したとき  ◎ 加入申込書
 ・個人番号入り世帯全員の住民票原本
  (3ヵ月以内のもの)
 ・家族が他の健保に加入している時被保険者証の写し

※H28/10/1から提出分より
 ・本人確認の写真付き証明書(詳しくはこちら

 子供が生まれたとき  ◎ 資格取得届
 ・個人番号入り世帯全員の住民票原本
  (3ヵ月以内のもの)
  従業員が退職したとき  ◎ 脱退届
 ・被保険者証
 ・厚生年金喪失確認通知書
  従業員が社保に移ったとき  ◎ 脱退届
 ・被保険者証
 ・社会保険の保険証の写し
  家族が他の健康保険に加入したとき   ◎ 資格喪失届
 ・新たに加入した健康保険の被保険者証の写し
 ・被保険者証
  家族の方が転出したとき  ◎ 資格喪失届
 ・世帯から抜けた日付(転出日・分離日)の記載がある住民票
 ・被保険者証
 事業所の名称又は所在地が変わったとき  ◎ 事業所名又は事業所地変更届
 ・薬局開設許可証の写し
 ・年金事務所提出の適用事業所所在地・名称変更届(訂正)の写し
 住所又は氏名が変わったとき  ◎ 住所氏名変更届
 ・個人番号入り世帯全員の住民票原本
  (3ヵ月以内のもの)
 75歳以上
事業主組合員が
国保組合をやめるとき
 ◎ 組合員脱退届
 ・組合員証
 ・協力員承認印
 ・廃業届など
 ・家族で組合に加入者がいる場合は家族の被保険者証
 75歳未満
事業主組合員が
国保組合をやめるとき
 ◎ 脱退届
 ・協力員承認印
 ・脱退理由のわかるもの(社保の保険証など)
 ・家族で組合に加入者がいる場合は家族の被保険者証

 保険証を使わないで自費で支払ったとき  ◎ 療養費支給申請書   
 ・診療報酬明細書
 ・領収書(原本)
 医師が治療上必要と認めた装具を作ったとき  ◎ 療養費支給申請書
 ・医師の診断書
 ・装具の領収書(原本)
 組合員又は家族が出産し、出産育児一時金又は差額を申請するとき  ◎ 出産育児一時金申請書
 ・出産一時金の医療機関直接支払制度合意文書の写し
 ・領収書(産科医療補償制度加入機関であるときはその押印のあるもの)

 組合員又は家族が死亡したとき  ◎ 葬祭費支給申請書
 ・死亡診断書の写し
 ・住民票の除票など
保険の金額が高額と見込まれるとき
(70歳未満)
限度額適用認定申請書
 ・所得証明書
保険の金額が高額と見込まれるとき
(70歳
以上)
  限度額適用認定申請書
 ・所得証明書
 75歳以上の組合員が人間ドックを受診したとき  ◎ 人間ドック等補助支給申請書
 ・領収書(原本)
 被保険者証をなくしてしまったとき  ◎ 被保険者証再交付申請書
 ※被保険者証は大事なものです。屋外で紛失したときは必ず警察に届けましょう。
 従業員組合員から事業主組合員になったとき  ◎ 資格変更届
 ・東京都薬剤師会の会員証の写し
 ・代表者変更がわかる公的書類
  勤務していた方が個人で開局したとき  脱退届加入申込書
 ・東京都薬剤師会の会員証の写し
 ・開設許可証の写し
 ・個人番号入り世帯全員の住民票原本
  (3ヵ月以内のもの)
※H28/10/1から提出分より
 ・本人確認の写真付き証明書(詳しくはこちら) 
 薬剤師の資格を生かした仕事をしているので個人で加入したい  ◎ 加入申込書
 ・個人番号入り世帯全員の住民票原本
  (3ヵ月以内のもの)
 ・雇用証明書
 ・東京都薬剤師会の会員証の写し
(注)加入希望者は、東京都薬剤師会の会員でなければなりません。

※H28/10/1から提出分より
 ・本人確認の写真付き証明書
詳しくはこちら) 



東京都薬剤師国民健康保険組合

〒110-0013
東京都台東区入谷1丁目6番6
          −207
TEL : 03-3874-7411
FAX : 03-3874-9014

 

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