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〒110-0013 東京都台東区入谷１丁目６番６-２０７
申請書類
各種申請書
～各種手続きについて～次のような場合は、必ず14日以内に手続きをお願いします！
適用除外の申請につきましても、１４日以内に承認手続きをお願いします。
ご不明な点は、お問い合わせ下さい。（TEL：03-3874-7411）
※ダウンロードした届出用紙をご利用の際は、
でお願いします。
| 届出が必要なとき | 提 出 書 類 |
| 新規個人事業所の加入 | ◎ 加入申込書 ・世帯全員の住民票原本 （３ヵ月以内のもの） ・薬局開設許可証の写し ・東京都薬剤師会の会員証の写し ・個人番号（マイナンバー）確認書類と身元確認する 書類（詳しくはこちら） ・外国人の方は国籍と在留期間が記載されているもの |
| 家族が加入するとき | ◎ 資格取得届 ・個人番号入り世帯全員の住民票原本 （３ヵ月以内のもの） ・他保険の資格喪失日が確認できるもの （離職票の写し 又は 健康保険資格喪失証明等） ・外国人の方は国籍と在留期間が記載されているもの ※ 薬局で従業員として働く場合は 加入申込書になります。 |
| 従業員を雇用したとき | ◎ 加入申込書 ・世帯全員の住民票原本 （３ヵ月以内のもの） ・家族が他の健保に加入している時被保険者証の写し ・個人番号（マイナンバー）を確認書類と身元確認する 書類（詳しくはこちら） ・外国人の方は国籍と在留期間が記載されているもの |
| 子供が生まれたとき | ◎ 資格取得届 ・個人番号入り世帯全員の住民票原本 （３ヵ月以内のもの） ◎ 赤ちゃんとママ送付申込書 ・母子手証の出生証明欄写し |
| 従業員が退職したとき | ◎ 脱退届 ・被保険者証 ・厚生年金喪失確認通知書 |
| 従業員が社保に移ったとき | ◎ 脱退届 ・被保険者証 ・社会保険の保険証の写し |
| 家族が他の健康保険に加入したとき | ◎ 資格喪失届 ・新たに加入した健康保険の被保険者証の写し ・被保険者証（紛失の場合は誓約書を添付願います） |
| 家族の方が転出したとき | ◎ 資格喪失届 ・世帯から抜けた日付（転出日・分離日）の記載がある住民票 ・被保険者証（紛失の場合は誓約書を添付願います） |
| 事業所の名称又は所在地が変わったとき | ◎ 事業所名又は事業所地変更届 ・薬局開設許可証の写し ・年金事務所提出の適用事業所所在地・名称変更届（訂正）の写し |
| 住所又は氏名が変わったとき | ◎ 住所氏名変更届 ・個人番号入り世帯全員の住民票原本 （３ヵ月以内のもの） ・被保険者証 |
| 75歳以上の 事業主組合員が 国保組合をやめるとき |
◎ 組合員脱退届 ・組合員証 ・廃業届など ・家族で組合に加入者がいる場合は家族の被保険者証 |
| 75歳未満の 事業主組合員が 国保組合をやめるとき |
◎ 脱退届 ・脱退理由のわかるもの（社保の保険証など） ・家族で組合に加入者がいる場合は家族の被保険者証 |
| 保険証を使わないで自費で支払ったとき | ◎ 療養費支給申請書 ・診療報酬明細書（レセプト） （診療明細書では申請できませんのでご注意ください） ・領収書（原本） |
| 医師が治療上必要と認めた装具を作ったとき | ◎ 療養費支給申請書 ・証明書（装着） （①処方日 ②装着を確認した年月日の記載あるもの） ・装具の領収書（原本） |
| 組合員又は家族が出産し、出産育児一時金又は差額を申請するとき | ◎ 出産育児一時金申請書 ・出産一時金の医療機関直接支払制度合意文書の写し ・領収書（産科医療補償制度加入機関であるときはその押印のあるもの） ◎ 赤ちゃんとママ送付申込書 ・母子手証の出生証明欄写し |
| 組合員又は家族が死亡したとき | ◎ 葬祭費支給申請書 ・死亡診断書の写し ・住民票の除票など |
| 保険の金額が高額と見込まれるとき (70歳未満) |
◎限度額適用認定申請書（R2.7.31まで） ◎限度額適用認定申請書（R2.8.1より） ・所得証明書類の添付は不要です。ただし、所得情報が取得できない場合は、所得証明書類の提出をお願いすることがあります。 |
| 保険の金額が高額と見込まれるとき (70歳以上) |
◎ 限度額適用認定申請書（R2.7.31まで） ◎ 限度額適用認定申請書（R2.8.1より） ・所得証明書類の添付は不要です。ただし、所得情報が取得できない場合は、所得証明書類の提出をお願いすることがあります。 |
| 特定疾病療養受療証の発行を希望するとき | ◎ 特定疾病療養受療証申請書 ・所得証明書類の添付は不要です。ただし、所得情報が取得できない場合は、所得証明書類の提出をお願いすることがあります。 |
| 75歳以上の組合員が人間ドックを受診したとき | ◎ 人間ドック等補助支給申請書 ・領収書（原本） |
| 被保険者証をなくしてしまったとき | ◎ 被保険者証再交付申請書 ※被保険者証は大事なものです。屋外で紛失したときは必ず警察に届けましょう。 |
| 従業員組合員から事業主組合員になったとき | ◎ 資格変更届 ・東京都薬剤師会の会員証の写し ・代表者変更がわかる公的書類 ・被保険者証（紛失の際は誓約書を添付願います） |
| 勤務していた方が個人で開局したとき | ◎ 脱退届・加入申込書 ・東京都薬剤師会の会員証の写し ・開設許可証の写し ・世帯全員の住民票原本 （３ヵ月以内のもの） ・個人番号（マイナンバー）確認書類と身元確認する書類（詳しくはこちら） |
| 薬剤師の資格を生かした仕事をしているので個人で加入したい | ◎ 加入申込書 ・個人番号入り世帯全員の住民票原本 （３ヵ月以内のもの） ・雇用証明書 ・東京都薬剤師会の会員証の写し （注）加入希望者は、東京都薬剤師会の会員でなければなりません。 ・個人番号（マイナンバー）確認書類と身元確認する書類（詳しくはこちら） |
| 事業者健診をしたので結果データを送付したいとき | ◎ 事業者健診結果データ（写） （腹囲のデータは必須です） ◎ 事業者健診結果提供謝礼金交付申請書 ・従業員が10人以上の場合には続紙を添付 ◎ 質問票（結果データに服薬に関する問診項目の記載がある場合は不要） ※提出いただいた結果データに不備等がありますと謝礼金のお支払ができなくなりますので、必ずこちらをお読みください。 |
| インフルエンザの予防接種を受けたので費用の補助を受けたいとき | ◎ インフルエンザ予防接種補助金申請書 ・領収書原本（インフルエンザ予防接種代となっていること） ※事業主が従業員分をとりまとめて申請をお願いします。個人加入組合員の場合は、組合員が申請してください。 |
| 新型コロナウイルス感染症の感染(感染疑いを含む）に係る傷病手当金を申請したいとき | ◎ 傷病手当金支給申請書 ◎ 傷病手当金支給申請書（被保険者記入用） ◎ 傷病手当金支給申請書（事業主記入用） ◎ 傷病手当金支給申請書（医療機関記入用） ◎ 傷病手当金 Q&A ・関係書類として 賃金台帳の写し・出勤簿の写し・勤務予定表・労働条件通知書などを添付願います。 ※記入例に一部変更がございますのでご注意ください（6/30） |
| 新型コロナウイルス感染症の影響により国民健康保険料の納付が困難な場合 | ◎ 保険料（減免・免除）申請書 ◎ 収入等実績及び見込額内訳書 ◎ 保険料免除 Q&A ・保険料(減額・免除)申請書 ・事業収入等状況申告書 ・収入が減額となった理由書 ・医師の診断書等 ・該当する方は、廃業届・解雇通知・離職票 をそれぞれ添付願います。 ※保険料（減免・免除）申請書の添付書類に一部変更がございますのでご注意ください。 |
東京都薬剤師国民健康保険組合
〒110-0013
東京都台東区入谷１丁目６番６
－２０７
TEL : 03-3874-7411
FAX : 03-3874-9014